Fenomenologie Hermeneutiek Kennissociologie Logisch positivisme Algemeen Popper SciëntismeIncididunt nisi non nisi incididunt velit cillum magna commodo proident officia enim.
Sigmund FREUD / Josef BREUERStelling is dat hysterische verschijnselen een psychische bestaansgrond hebben. Dat werd dus ook al verdedigd in 1880. Freud neemt net als Charcot de verlammingsverschijnselen bij hysterie als uitgangspunt. Die ontstaan door een trauma - een erg moeilijke ervaring die iemand in een bijzondere geestestoestand brengt of raakt en die iets te maken heeft met een bepaald lichaamsdeel. Maar Freud trekt de lijn door naar niet-traumatische hysterische verrschijnselen - waaronder nog steeds verlammingen.
Bij die laatste ging men in een gesprek na onder welke omstandigheden elk symptoom ontstaan was. Om weerstanden te omzeilen hypnotiseer je de patiënten daartoe, waardoor de herinnering beter is. Dan blijkt dat elk hysterisch verschijnsel veroorzaakt wordt door een zeer emotionele beleving die eenduidig een symptoom bepaalt. Wat dat betreft is er dus geen verschil met de zojuist genoemde traumatische verlamming. Ook daar werkt vooral het psychische trauma dat zich somatisch op een heel specifieke manier vastzet - "es fixiert sich und bleibt"(18) Meestal herhaalt zich het emotionele gebeuren een aantal keren voordat het tot een somatische fixatie leidt zoals tics, contracturen, anorexia, slaapproblemen, spreekstoornissen. Determinatie van het symptoom is niet altijd zo duidelijk: soms is het alleen symbolisch.
Hoe is de oorzakelijke samenhang tussen emotionele oorzaak en hysterisch symptoom? (20 e.v.) Symptomen verdwijnen wanneer de oorzaak van het emotionele gebeuren is gelocaliseerd en uitgesproken, dus wanneer het oorspronkelijke affect opnieuw doorleefd wordt en vervolgens onder woorden gebracht wordt.
Waarom worden die emotionele gebeurtenissen niet simpelweg vergeten? Freud komt nu nota bene zelf met een materialistische verklaring: psychische indrukken werken in op het zenuwstelsel en leiden tot een bepaalde "Erregungssumme", een prikkeltotaal. Dat totaal zal elk mens via motorische weg proberen te verkleinen, wat ook nodig is voor de gezondheid. Op een emotioneel gebeuren zou men dus door handelingen of - minder adequaat, maar wel beschaafder - door het woord moeten reageren. Niet reageren betekent dat het prikkeltotaal niet omlaag gaat en dat het affect sterk opgeslagen wordt in het geheugen. Je niet afreageren leidt dan tot hysterie. Er kunnen allerlei omstandigheden zijn waardoor iemand zich niet afreageert (sociale verwachtingen en omstandigehden bv.), waardoor een bepaalde beleving een traumatische waarde krijgt. De therapie in de hypnose is dan: het wel afreageren inde vorm van de herleefde traumatische ervaring.
[Freud kaart hier al aan dat er diepere oorzaken meespelen voor het verkrijgen van psychische trauma's. Dat zal later ongetwijfeld de seksuele etiologie blijken te zijn. ]
"Sie hatte sich, wie ich wußte [mijn nadruk], über etwas sehr gekränkt und beschlossen, nichts davon zu sagen. Als ich das erriet und sie zwang, davon zu reden, fiel die Hemmung weg, die vorher auch jede andere Äußerung unmöglich gemacht hatte."(23)
[Maar hij wist dat blijkbaar toevallig. Als hij dat niet had geweten had hij dus dit inzicht in de oorzaken van de problemen niet gehad. Anna herkent op een gegeven moment de mensen om zich heen nauwelijks. 'Maar mij herkende ze altijd,' pocht Breuer.]
"Unglücklicherweise mußte ich denselben Abend abreisen, und als ich nach mehreren Tagen zurückkam, fand ich die Kranke sehr verschlimmert."(25)
[Eigenlijk klinkt dat bijzonder arrogant. 'Zonder mij is ze nergens' denkt hij terwijl hij zich op de borst klopt. Van de andere kant is het meeste niet gebaseerd op eigen waarneming want dan zou hij er 24/7 bij moeten zijn geweest. Hij komt er in de stad wel dagelijks, maar niet als ze is verhuist naar landelijk gebied. Hij baseert zich dus ook op de waarnemingen en beschrijvingen van de verzorgers, dienstmeisjes, familie, en zo verder. Het uitspreken van allerlei verhalen over nu en met name vroeger waarin een oorzaak beschreven werd maakte dat de symptomen minder werden en uiteindelijk verdwenen:]
"Aus diesen Erfahrungen, daß die hysterischen Phänomene bei dieser Kranken verschwanden, sobald in der Hypnose das Ereignis reproduziert war, welches das Symptom veranlaßt hatte – daraus entwickelte sich eine therapeutisch-technische Prozedur, die an logischer Konsequenz und systematischer Durchführung nichts zu wünschen ließ. Jedes einzelne Symptom dieses verwickelten Krankheitsbildes wurde für sich vorgenommen; die sämtlichen Anlässe, bei denen es aufgetreten war, in umgekehrter Reihenfolge erzählt, beginnend mit den Tagen, bevor Patientin bettlägerig geworden, nach rückwärts bis zu der Veranlassung des erstmaligen Auftretens. War dieses erzählt, so war das Symptom damit für immer behoben."(31)
"Wir haben oft beobachtet, daß die Furcht vor einer Erinnerung, wie es hier geschehen, ihr Auftauchen hemmt und dieses durch Patientin oder Arzt erzwungen werden muß."(33)
[Wanneer ik zo'n beschrijvende verklaring lees van oorzaken en gevolgen kan ik toch alleen maar wat sceptisch zijn. Het is wel erg fantasierijk. Maar uitsluiten kan ik het ook niet echt. Er is tenslotte altijd meer onder de zon. Breuer benadrukt dat er als het ware sprake is van twee persoonlijkheden of twee bewustzijnstoestanden waarbij de onbewuste via al die symptomen doorwerkt in de eerste. De hypnose haalt die onbewuste toestand naar voren en daarom kan Anna er over vertellen en lost ze zo problemen op, maar overdag herinnert ze zich niets daarvan.]
[Deze Anna O. wordt door Breuer in het begin beschreven als een heel intelligent, sensitieve vrouw met grote talenten. Maar in dat huishouden heeft ze gewoon de rol van de volmaakte aangepaste zich opofferende dochter die zo van haar strenge vader houdt. Ze is de hele tijd bezig met rekening houden met anderen, eigen emoties onderdrukken. Haar ziekte maakt dat ze alle aandacht krijgt en haar talenten kan gebruiken in de uitvoering van die ziekte. Het is een heel intelligent toneelspel. Breuer zegt dat eigenlijk ook:]
"Als disponierend zur hysterischen Erkrankung finden wir bei dem noch völlig gesunden Mädchen zwei psychische Eigentümlichkeiten:
1. den in monotonem Familienleben und ohne entsprechende geistige Arbeit unverwendeten Überschuß von psychischer Regsamkeit und Energie, der sich in fortwährendem Arbeiten der Phantasie entladet und
2. das habituelle Wachträumen (»Privattheater«) erzeugt, womit der Grund gelegt wird zur Dissociation der geistigen Persönlichkeit."(36)
"Man muß nun die Frage aufwerfen, inwieweit die Angaben der Kranken zuverlässig sind und die Phänomene wirklich die von ihr bezeichnete Entstehungsart und Veranlassung gehabt haben. Was die wichtigeren und grundlegenden Vorgänge betrifft, so steht die Zuverlässigkeit des Berichtes für mich außer Frage. Auf das Verschwinden der Symptome, nachdem sie »aberzählt« waren, berufe ich mich hiefür nicht; das wäre ganz wohl durch Suggestion zu erklären. Aber ich habe die Kranke immer vollkommen wahrheitsgetreu und zuverlässig gefunden; die erzählten Dinge hingen innig mit dem zusammen, was ihr das heiligste war; alles, was einer Kontrollierung durch andere Personen zugänglich war, bestätigte sich vollkommen. Auch das begabteste Mädchen wäre wohl nicht imstande, ein System von Angaben auszubauen, dem eine so große innere Logik eigen wäre, wie es bei der hier dargelegten Entwicklungsgeschichte ihrer Krankheit der Fall ist. (...) Ich halte also die Angaben der Kranken für ganz zuverlässig und wahrheitsgetreu."(37-38)
"Diese Fortexistenz klaren Denkens während des Vorwaltens der Psychose gewann einen sehr merkwürdigen Ausdruck; als Patientin nach Abschluß der hysterischen Phänomene in einer vorübergehenden Depression war, brachte sie unter anderen kindischen Befürchtungen und Selbstanklagen auch die vor, sie sei gar nicht krank und alles sei nur simuliert gewesen. Ähnliches ist bekanntlich schon mehrfach vorgekommen.
Wenn nach Ablauf der Krankheit die beiden Bewußtseinszustände wieder in einen zusammengeflossen sind, sehen sich die Patienten beim Rückblicke als die eine ungeteilte Persönlichkeit, die von all dem Unsinne gewußt hat, und meinen, sie hätten ihn hindern können, wenn sie gewollt hätten, also hätten sie den Unfug absichtlich verübt. – Diese Persistenz normalen Denkens während des zweiten Zustandes dürfte übrigens quantitativ enorm geschwankt und großenteils auch nicht bestanden haben."(39-40)
[Ook dit is weer een zeer intelligente vrouw met een goede educatieve achtergrond. Uit een rijk milieu natuurlijk. Streng opgevoed, rijke man overlijdt al snel, de opofferende rol van moeder met twee dochters. Ook hier speelt de voortdurende onderdrukking van gevoelens vanwege de sociale rollen, en zo verder.]
"Ich ordne warme Bäder an und werde sie zweimal täglich am ganzen Körper massieren."(42)
"Ich überzeuge mich in dieser Hypnose, daß sie alles weiß, was in der vorigen Hypnose vorgekommen, während sie im Wachen nichts davon weiß."(46)
"So macht sich jedesmal schon während der Massage mein Einfluß geltend, sie wird ruhiger und klarer und findet auch ohne hypnotisches Befragen die Gründe ihrer jedesmaligen Verstimmung. Auch das Gespräch, das sie während des Massierens mit mir führt, ist nicht so absichtslos, wie es den Anschein hat; es enthält vielmehr die ziemlich vollständige Reproduktion der Erinnerungen und neuen Eindrücke, die sie seit unserem letzten Gespräche beeinflußt haben, und läuft oft ganz unerwartet auf pathogene Reminiszenzen hinaus, die sie sich unaufgefordert abspricht. Es ist, als hätte sie sich mein Verfahren zu eigen gemacht und benützte die anscheinend ungezwungene und vom Zufalle geleitete Konversation zur Ergänzung der Hypnose."(46-47)
[In feite is dus die methode van hypnose dan betrekkelijk. In de praktijk is de vrije associatie al de aanpak: als iemand alles kan zeggen wat er in hem of haar opkomt, zonder rekening te hoeven houden met wie of wat dan ook. Je kunt je dan ook afvragen of zo'n vrouw werkelijk onder hypnose is of zich gewoon lekker ontspant en het spelletje meespeelt. Vertrouwen in de arts is dan een belangrijk onderwerp ook. En natuurlijk ook de weerstand tegen het vertellen van bepaalde dingen.
Verder heeft deze vrouw altijd baat bij massages, valt mij op, zoals volgens mij ook bij Anna O. de aanrakingen een veel grotere betekenis hebben dan Breuer zich realiseerde. Ook Freud doet dingen als het compleet masseren van zijn vrouwelijke patiënten, het zacht strelen van de oogleden of een opstandige maag onder hypnose, maar zegt daar verder niets over in de zin van methoden. Veel lijfelijk contact met de therapeut, dus.]
[Ook een interessant aspect van die hypnose: via suggesties dingen wegtoveren zoals daar zijn vervelende herinneringen - met het idee dus dat die niet meer opkomen tijdens de normale toestand. Kan zoiets überhaupt? En hoe kan ze die dan zeven maanden later met een 'Willensakt' doorbreken waardoor ze al haar oude problemen weer terug krijgt?]
[Als haar 17-jarige dochter soortgelijke problemen krijgt verwijt ze Freud dat die dat niet gezien heeft en Freud reageert met therapeutiserende opmerkingen: kritiek wegpraten door te zeggen dat iemand hysterisch is of weerstanden heeft, dat soort dingen. Het is er dus vanaf het begin, en de arrogantie van artsen is groot en de behandelingen zijn vaag.]
"Ich hatte aber erfahren, daß eine unvollständige Erzählung in der Hypnose keinen Heileffekt hat, gewöhnte mich, eine Erzählung für unvollständig zu halten, wenn sie keinen Nutzen brachte, und lernte es allmählich den Kranken an der Miene abzusehen, ob sie mir nicht ein wesentliches Stück der Beichte verschwiegen hätten."(64-65)
[Iemand moet dus het hele verhaal in alle eerlijkheid en openheid vertellen wil een hypnotische suggestie werken. Maar hoe weet je ooit of dat het geval is? Freud meent dat aan iemands gezicht te kunnen zien. Verder maakt Freud het zich gemakkelijk door de zaak om te draaien: als mijn suggesties en mijn hypnose niet werken heeft ze gewoon niet het hele verhaal vertelt (het ligt niet aan mij, het ligt aan haar, zegt hij in feite). Dat laatste is een heel gevaarlijke insteek. Ook de term 'biecht' is eigenlijk veelzeggend.]
"Wenn wir der Kürze halber die Bezeichnung »Konversion« für die Umsetzung psychischer Erregung in körperliche Dauersymptome wählen, welche die Hysterie auszeichnet, so können wir sagen, der Fall der Frau Emmy v. N... zeigt einen geringen Betrag von Konversion ..."(70-71)
"Als ich den somnambulen Zustand der Frau v. N... studierte, stiegen mir zum ersten Male gewichtige Zweifel an der Richtigkeit des Satzes Bernheims, tout est dans la suggestion, und an dem Gedankengange seines scharfsinnigen Freundes Delboeuf, comme quoi il n'y a pas d'hypnotisme, auf. Ich kann es auch heute nicht verstehen, daß mein vorgehaltener Finger und das einmalige »Schlafen Sie« den besonderen psychischen Zustand der Kranken geschaffen haben soll, in dem ihr Gedächtnis alle ihre psychischen Erlebnisse umfaßte."(82)
Over de rol van seksualiteit:
"Ob ich damit die Ätiologie dieses Falles von Hysterie erschöpft habe? Ich glaube es nicht, denn ich stellte mir zur Zeit der beiden Behandlungen noch nicht jene Fragen, deren Beantwortung es für eine erschöpfende Aufklärung bedarf. Ich denke jetzt, es muß noch etwas hinzugekommen sein, um bei den durch lange Jahre unveränderten ätiologisch wirksamen Verhältnissen einen Ausbruch des Leidens gerade in den letzten Jahren zu provozieren. Es ist mir auch aufgefallen, daß in all den intimen Mitteilungen, die mir die Patientin machte, das sexuelle Element, das doch wie kein anderes Anlaß zu Traumen gibt, völlig fehlte. So ohne jeglichen Rest können die Erregungen in dieser Sphäre wohl nicht geblieben sein, es war wahrscheinlich eine editio in usum delphini ihrer Lebensgeschichte, die ich zu hören bekam. Die Patientin war in ihrem Benehmen von der größten, ungekünstelt erscheinenden Dezenz, ohne Prüderie. Wenn ich aber an die Zurückhaltung denke, mit der sie mir in der Hypnose das kleine Abenteuer ihrer Kammerfrau im Hotel erzählte, komme ich auf den Verdacht, diese heftige, so starker Empfindungen fähige Frau habe den Sieg über ihre sexuellen Bedürfnisse nicht ohne schwere Kämpfe gewonnen und sich zuzeiten bei dem Versuche einer Unterdrückung dieses mächtigsten aller Triebe psychisch schwer erschöpft."(83)
"Wenn wir aus der Beobachtung der Frau Cäcilie M... ersehen hatten, daß Hysterie schwerster Form mit der reichhaltigsten und originellsten Begabung vereinbar ist – eine Tatsache, die übrigens aus den Biographien der für Geschichte und Literatur bedeutsamen Frauen bis zur Evidenz hervorleuchtet –, so hatten wir an Frau Emmy v. N... ein Beispiel dafür, daß die Hysterie auch tadellose Charakterentwicklung und zielbewußte Lebensführung nicht ausschließt. Es war eine ausgezeichnete Frau, die wir kennengelernt hatten, deren sittlicher Ernst in der Auffassung ihrer Pflichten, deren geradezu männliche Intelligenz und Energie, deren hohe Bildung und Wahrheitsliebe uns beiden imponierte, während ihre gütige Fürsorge für alle ihr unterstehenden Personen, ihre innere Bescheidenheit und die Feinheit ihrer Umgangsformen sie auch als Dame achtenswert erscheinen ließ."(84)
Iemand die hallucinaties had van bepaalde geuren. Freud kon haar niet onder hypnose (somnambulisme) krijgen, vindt dan ook dat Liébeault en Bernheim te optimistisch zijn over de mogelijkheden om iemand onder hypnose te brengen.
"Wo also der erste Versuch nicht Somnambulismus oder einen Grad von Hypnose mit ausgesprochenen körperlichen Veränderungen ergab, da ließ ich die Hypnose scheinbar fallen, verlangte nur »Konzentration« und ordnete die Rückenlage und willkürlichen Verschluß der Augen als Mittel zur Erreichung dieser »Konzentration« an. Ich mag dabei mit leichter Mühe zu so tiefen Graden der Hypnose gelangt sein, als es überhaupt erreichbar war."(88)
[De 'divan' was er al vroeg ... De problemen met hypnose (weerstand ertegen; de vraag of iemand nu in een hypnotische slaap is of niet of alleen maar doet alsof) zijn er ook al gauw. En suggestie kan natuurlijk ook zaken in het geheugen zetten die er nooit waren .. Oeps.]
"Ich beschloß, von der Voraussetzung auszugehen, daß meine Patienten alles, was irgend von pathogener Bedeutung war, auch wußten, und daß es sich nur darum handle, sie zum Mitteilen zu nötigen. Wenn ich also zu einem Punkte gekommen war, wo ich auf die Frage: »Seit wann haben Sie dies Symptom?« oder »Woher rührt es?« die Antwort bekam: »Das weiß ich wirklich nicht«, so verfuhr ich folgendermaßen: Ich legte der Kranken die Hand auf die Stirne oder nahm ihren Kopf zwischen meine beiden Hände und sagte: »Es wird Ihnen jetzt einfallen unter dem Drucke meiner Hand. Im Augenblicke, da ich mit dem Drucke aufhöre, werden Sie etwas vor sich sehen oder wird Ihnen etwas als Einfall durch den Kopf gehen und das greifen Sie auf. Es ist das, was wir suchen. – Nun, was haben Sie gesehen oder was ist Ihnen eingefallen?« (...) Als ich dieses Verfahren die ersten Male anwendete (es war nicht bei Miß Lucy R.), war ich selbst erstaunt, daß es mir gerade das lieferte, was ich brauchte, und ich darf sagen, es hat mich seither kaum jemals im Stiche gelassen, hat mir immer den Weg gezeigt, den meine Ausforschung zu gehen hatte, und hat mir ermöglicht, jede derartige Analyse ohne Somnambulismus zu Ende zu führen. Ich wurde allmählich so kühn, daß ich den Patienten, die zur Antwort gaben: »Ich sehe nichts« oder: »Mir ist nichts eingefallen«, erklärte: das sei nicht möglich. Sie hätten gewiß das Richtige erfahren, nur glaubten sie nicht daran, daß es das sei, und hätten es verworfen. Ich würde die Prozedur wiederholen, so oft sie wollten, sie würden jedesmal dasselbe sehen. Ich behielt in der Tat jedesmal recht, die Kranken hatten noch nicht gelernt, ihre Kritik ruhen zu lassen, hatten die auftauchende Erinnerung oder den Einfall verworfen, weil sie ihn für unbrauchbar, für eine dazwischenkommende Störung hielten, und nachdem sie ihn mitgeteilt hatten, ergab es sich jedesmal, daß es der richtige war. "(89)
"Vielleicht noch merkwürdiger ist mir erschienen, daß man angeblich längst vergessene Zahlen und Daten durch ein ähnliches Verfahren wiederbringen und so eine unvermutete Treue des Gedächtnisses erweisen kann."(90)
[Tjonge, toch wel erg gevaarlijk als een therapeut zich zo dwingend opstelt en misschien wel het geheugen manipuleert. Dat wat de patiënt er over zegt is natuurlijk nooit betrouwbaar. Hoe zou je dus kunnen weten dat mensen zich alles goed herinneren?]
"Der Schluß, den ich aus all diesen Erfahrungen zog, war der, daß die als pathogen wichtigen Erlebnisse mit all ihren Nebenumständen treulich vom Gedächtnisse festgehalten werden, auch wo sie vergessen scheinen, wo dem Kranken die Fähigkeit fehlt, sich auf sie zu besinnen."(90)
"Die Therapie bestand hier in dem Zwange, der die Vereinigung der abgespaltenen psychischen Gruppe mit dem Ichbewußtsein durchsetzte. Der Erfolg ging merkwürdigerweise nicht dem Maße der geleisteten Arbeit parallel; erst als das letzte Stück erledigt war, trat plötzliche Heilung ein."(100)
"Angst bei jungen Mädchen hatte ich so oft als Folge des Grausens erkannt, das ein virginales Gemüt befällt, wenn sich zuerst die Welt der Sexualität vor ihm auftut."(102)
Ze heeft haar vader en een dienstmeid als zestienjarige bij de seksuele daad 'betrapt' (die door een raam gezien), waarna ze ademhalingsproblemen kreeg die als hysterisch fenomeen bleven terugkomen.
"»Ich bin gleich weg vom Fenster, hab' mich an die Mauer angelehnt, hab' die Atemnot bekommen, die ich seitdem hab', die Sinne sind mir vergangen, die Augen hat es mir zugedrückt und im Kopfe hat es gehämmert und gebraust.«"(103)
Eronder blijken seksuele ervaringen te zitten van haarzelf met die vader toen ze 14 was.
Freud zegt over dat gesprek met dat meisje:
"... ich bin ihr ohnehin Dank dafür schuldig, daß sie soviel leichter mit sich reden läßt als die prüden Damen in meiner Stadtpraxis, für die alle naturalia turpia sind."(106)
[Nou, dat zegt veel.]
"Hinsicht ist der Fall Katharina ein typischer; man findet bei der Analyse jeder auf sexuelle Traumen begründeten Hysterie, daß Eindrücke aus der vorsexuellen Zeit, die auf das Kind wirkungslos geblieben sind, später als Erinnerung traumatische Gewalt erhalten, wenn sich der Jungfrau oder Frau das Verständnis des sexuellen Lebens erschlossen hat. Die Abspaltung psychischer Gruppen ist sozusagen ein normaler Vorgang in der Entwicklung der Adoleszenten, und es wird begreiflich, daß deren spätere Aufnahme in das Ich einen häufig genug ausgenützten Anlaß zu psychischen Störungen gibt."(107-108)
[Weer een intelligente 24-jarige vrouw die een heel opofferend 'vrouwenbestaan' moest leiden. Zie hieronder.]
Seksuele aspecten lijken op de achtergrond van de beenproblemen mee te spelen:
"Wenn man eine schmerzhafte Stelle bei einem organisch Kranken oder einem Neurastheniker reizt, so zeigt dessen Physiognomie den unvermischten Ausdruck des Unbehagens oder des physischen Schmerzes; der Kranke zuckt ferner zusammen, entzieht sich der Untersuchung, wehrt ab. Wenn man aber bei Frl. v. R. die hyperalgische Haut und Muskulatur der Beine kneipte oder drückte, so nahm ihr Gesicht einen eigentümlichen Ausdruck an, eher den der Lust als des Schmerzes, sie schrie auf – ich mußte denken, etwa wie bei einem wollüstigen Kitzel –, ihr Gesicht rötete sich, sie warf den Kopf zurück, schloß die Augen, der Rumpf bog sich nach rückwärts, das alles war nicht sehr grob, aber doch deutlich ausgeprägt und ließ sich nur mit der Auffassung vereinigen, das Leiden sei eine Hysterie, und die Reizung habe eine hysterische Zone betroffen."(110)
Freud's uitgraafmethode:
"So gelangte ich bei dieser ersten vollständigen Analyse einer Hysterie, die ich unternahm, zu einem Verfahren, das ich später zu einer Methode erhob und zielbewußt einleitete, zu einem Verfahren der schichtweisen Ausräumung des pathogenen psychischen Materials, welches wir gerne mit der Technik der Ausgrabung einer verschütteten Stadt zu vergleichen pflegten. Ich ließ mir zunächst erzählen, was der Kranken bekannt war, achtete sorgfältig darauf, wo ein Zusammenhang rätselhaft blieb, wo ein Glied in der Kette der Verursachungen zu fehlen schien, und drang dann später in tiefere Schichten der Erinnerung ein, indem ich an jenen Stellen die hypnotische Erforschung oder eine ihr ähnliche Technik wirken ließ. Die Voraussetzung der ganzen Arbeit war natürlich die Erwartung, daß eine vollkommen zureichende Determinierung zu erweisen sei; von den Mitteln zur Tieferforschung wird bald die Rede sein."(112)
Beschrijving van haar probleem. Normatief:
"So kam es, daß sie sich besonders innig an den heiteren und lebenskundigen Vater anschloß, der zu sagen pflegte, diese Tochter ersetze ihm einen Sohn und einen Freund, mit dem er seine Gedanken austauschen könne. Soviel das Mädchen an intellektueller Anregung bei diesem Verkehre gewann, so entging es doch dem Vater nicht, daß sich dabei ihre geistige Konstitution von dem Ideal entfernte, welches man gerne in einem Mädchen verwirklicht sieht. Er nannte sie scherzweise »keck und rechthaberisch«, warnte sie vor allzu großer Bestimmtheit in ihren Urteilen, vor ihrer Neigung, den Menschen schonungslos die Wahrheit zu sagen, und meinte oft, sie werde es schwer haben, einen Mann zu finden. Tatsächlich war sie mit ihrem Mädchentum recht unzufrieden, sie war von ehrgeizigen Plänen erfüllt, wollte studieren oder sich in Musik ausbilden, empörte sich bei dem Gedanken, in einer Ehe ihre Neigungen und die Freiheit ihres Urteiles opfern zu müssen.( ) Die Selbstlosigkeit, mit welcher sie sich vorkommendenfalls gegen ihre Mutter und ihre älteren Schwestern zurücksetzte, söhnte die Eltern aber voll mit den schrofferen Seiten ihres Charakters aus."(112-113)
En ook verderop:
"die Begabung, den Ehrgeiz, die moralische Feinfühligkeit, das übergroße Liebesbedürfnis, das zunächst in der Familie seine Befriedigung findet, die über das weibliche Ideal hinausgehende Selbständigkeit ihrer Natur, die sich in einem guten Stücke Eigensinn, Kampfbereitschaft und Verschlossenheit äußert"(113)
"Der Vater hatte ein chronisches Herzleiden verborgen oder selbst übersehen; eines Tages brachte man ihn bewußtlos nach einem ersten Anfalle von Lungenödem nach Hause. Es folgte eine Krankenpflege von eineinhalb Jahren, in welcher sich Elisabeth den ersten Platz am Bette sicherte. Sie schlief im Zimmer des Vaters, erwachte nachts auf seinen Ruf, betreute ihn tagsüber und zwang sich, selbst heiter zu scheinen, während er den hoffnungslosen Zustand mit liebenswürdiger Ergebenheit ertrug."(113)
Haar moeder, twee zussen en zij bleven achter. Hert verdwijnen van de man in huis betekent voor die vrouwen meteen maatschappelijk isolement ("gesellschaftliche Vereinsamung").
"Nach Ablauf des Trauerjahres heiratete die älteste Schwester einen begabten und strebsamen Mann in ansehnlicher Stellung, der durch sein geistiges Vermögen zu einer großen Zukunft bestimmt schien, der aber im nächsten Umgange eine krankhafte Empfindlichkeit, ein egoistisches Beharren auf seinen Launen entwickelte, und der zuerst im Kreise dieser Familie die Rücksicht auf die alte Frau zu vernachlässigen wagte. Das war mehr, als Elisabeth vertragen konnte; sie fühlte sich berufen, den Kampf gegen den Schwager aufzunehmen, so oft er Anlaß dazu bot, während die anderen Frauen die Ausbrüche seines erregbaren Temperaments leicht hinnahmen. Für sie war es eine schmerzliche Enttäuschung, daß der Wiederaufbau des alten Familienglücks diese Störung erfuhr, und sie konnte es ihrer verheirateten Schwester nicht vergeben, daß diese in frauenhafter Fügsamkeit bestrebt blieb, jede Parteinahme zu vermeiden."(114)
[Dit alles laat zo overduidelijk laat zien hoe die rollen van mannen en vrouwen er toe leiden dat vrouwen met talenten en intelligentie nauwelijks kans krijgen iets met die talenten en intelligentie te doen. Verwacht wordt een interne verzorgende rol, passiviteit, je opofferen voor mannen, je leven en je geluk laten bepalen door mannen. Schokkend toch weer. En Freud maar nadenken over wat nu toch die hysterische beenproblemen veroorzaakt ...]
"Das Ergebnis des Konflikts war, daß die erotische Vorstellung aus der Assoziation verdrängt wurde, und der dieser anhaftende Affekt wurde zur Erhöhung oder Wiederbelebung eines gleichzeitig (oder kurz vorher) vorhandenen körperlichen Schmerzes verwendet. Es war also der Mechanismus einer Konversion zum Zwecke der Abwehr [mijn nadruk], wie ich ihn an anderer Stelle eingehend behandelt habe."(119)
[Hm. Is dit nu controleerbaar?]
"Ich entschloß mich also zur Annahme, die Methode versage niemals, Elisabeth habe unter dem Drucke meiner Hand jedesmal einen Einfall im Sinne oder ein Bild vor Augen, sei aber nicht jedesmal bereit, mir davon Mitteilung zu machen, sondern versuche das Heraufbeschworene wieder zu unterdrücken.( ) Ich ging also so vor, als wäre ich von der Verläßlichkeit meiner Technik vollkommen überzeugt. Ich ließ es nicht mehr gelten, wenn sie behauptete, es sei ihr nichts eingefallen, versicherte ihr, es müsse ihr etwas eingefallen sein, sie sei vielleicht nicht aufmerksam genug, dann wolle ich den Druck gerne wiederholen, oder sie meine, ihr Einfall sei nicht der richtige. Das gehe sie aber gar nichts an, sie sei verpflichtet, vollkommen objektiv zu bleiben und zu sagen, was ihr in den Sinn gekommen sei, es möge passen oder nicht, endlich, ich wisse genau, es sei ihr etwas eingefallen, sie verheimliche es mir, sie werde aber ihre Schmerzen nie los werden, solange sie etwas verheimliche. Durch solches Drängen erreichte ich, daß wirklich kein Druck mehr erfolglos blieb."(124-125)
"Ich fing während dieser schweren Arbeit an, dem Widerstande, den die Kranke bei der Reproduktion ihrer Erinnerungen zeigte, eine tiefere Bedeutung beizulegen und die Anlässe sorgfältig zusammenzustellen, bei denen er sich besonders auffällig verriet."(125)
[Het fundamentele conflict volgens Freud: toe zijn aan liefde, zien dat je lievelingszus een fijn huwelijk heeft met haar man, je kunt zelf ook goed overweg met die man, de zus wordt ziek en overlijdt, en de gedachte komt in je op dat haar echtgenoot nu weer vrij man is en dat je hem zou kunnen trouwen.]
"Sie war also seit langer Zeit in Ihren Schwager verliebt. Sie klagte über die gräßlichsten Schmerzen in diesem Augenblicke, sie machte noch eine verzweifelte Anstrengung, die Aufklärung zurückzuweisen. Es sei nicht wahr, ich habe es ihr eingeredet, es könne nicht sein, einer solchen Schlechtigkeit sei sie nicht fähig. Das würde sie sich auch nie verzeihen. Es war leicht, ihr zu beweisen, daß ihre eigenen Mitteilungen keine andere Deutung zuließen, aber es dauerte lange, bis meine beiden Trostgründe, daß man für Empfindungen unverantwortlich sei, und daß ihr Verhalten, ihr Erkranken unter jenen Anlässen ein genügendes Zeugnis für ihre moralische Natur sei, bis diese Tröstungen, sage ich, Eindruck auf sie machten."(128)
[Freud praat er met de moeder over om er een open gesprek over te krijgen in de familie. Wij vinden vandaag de dag dat dat niet kan, natuurlijk. Het is een schending van vertrrouwelijkheid. Elisabeth was dan ook terecht boos:]
"Ich habe noch kurz über den weiteren Verlauf der Krankheit bei Fräulein Elisabeth v. R... zu berichten. Einige Wochen nach unserem Abschiede erhielt ich einen verzweifelten Brief der Mutter, der mir mitteilte, Elisabeth habe sich beim ersten Versuche, mit ihr von ihren Herzensangelegenheiten zu sprechen, in voller Empörung aufgelehnt und seither wieder heftige Schmerzen bekommen, sie sei aufgebracht gegen mich, weil ich ihr Geheimnis verletzt habe, zeige sich vollkommen unzugänglich, die Kur sei gründlich mißlungen. Was nun zu tun wäre? Von mir wolle sie nichts wissen."(130)
[Hij praat er verder omheen. Maar dit zegt wel heel veel. Dom.]
In de epicrisis opmerkingen over de methode:
"Ich bin nicht immer Psychotherapeut gewesen, sondern bin bei Lokaldiagnosen und Elektroprognostik erzogen worden wie andere Neuropathologen, und es berührt mich selbst noch eigentümlich, daß die Krankengeschichten, die ich schreibe, wie Novellen zu lesen sind, und daß sie sozusagen des ernsten Gepräges der Wissenschaftlichkeit entbehren. Ich muß mich damit trösten, daß für dieses Ergebnis die Natur des Gegenstandes offenbar eher verantwortlich zu machen ist als meine Vorliebe; Lokaldiagnostik und elektrische Reaktionen kommen bei dem Studium der Hysterie eben nicht zur Geltung, während eine eingehende Darstellung der seelischen Vorgänge, wie man sie vom Dichter zu erhalten gewohnt ist, mir gestattet, bei Anwendung einiger weniger psychologischer Formeln doch eine Art von Einsicht in den Hergang einer Hysterie zu gewinnen. Solche Krankengeschichten wollen beurteilt werden wie psychiatrische, haben aber vor letzteren eines voraus, nämlich die innige Beziehung zwischen Leidensgeschichte und Krankheitssymptomen, nach welcher wir in den Biographien anderer Psychosen noch vergebens suchen."(131)
"... es sollen diejenigen Punkte, welche in der »Vorläufigen Mitteilung« ungenügend begründet und zu schwach hervorgehoben wurden, eine etwas eingehendere, deutlichere, wohl auch einschränkende Besprechung erfahren."(149)
[Wanneer je bedenkt dat Freud die 'Vorläufige Mitteilung' (VM) schreef en Breuer dit schrijft is er dus sprake van een kritiek van de laatste op de eerste. Ik vraag me af wat Freud van het een en ander vond. Maar ik moet zeggen dat Breuer heel vriendelijk blijft en Freud heel positief presenteert met erkenning van zijn ontdekkingen.]
'Vorstellungen' ('psychische Reize') als oorzaak van hysterische fenomenen = ideogen. Dat is niet altijd het geval (Möbius wordt om die opvatting bekritiseerd). Er zijn ook 'periphere Reize' bij betrokken, iemands 'Erregbarkeit' speelt een rol. Desondanks: de ontdekking van hysterische fenomenen op basis van psychische beelden is belangrijk. De vraag is dan: hoe werkt dat precies?
Soms is er een duidelijke samenhang tussen het beeld dat iemand heeft en het hysterische verschijnsel: iemand denkt dat hj zijn been niet kan bewegen en het gevolg is dat hij dat ook werkelijk niet kan. Maar er zijn ook hysterische verschijnselen waarbij die samenhang er niet is.
Allereerst moet het idee ""Erregung, welche abströmt oder abreagiert werden muß"(154) nader onderzocht worden dat in de VM gewoon gebruikt werd.
Het verschil tussen droomloze slaap en wakker zijn (en alle toestanden ertussen).
"Es ist vielleicht nur eine Umschreibung dieser Tatsachen, wenn wir sagen, daß im Schlafe die Verbindungs- und Leitungsbahnen des Gehirnes für die Erregung der psychischen Elemente (Rindenzellen?) nicht, im Wachen aber vollständig gangbar sind."(156)
Er zijn graden van energie en prikkelbaarheid (letterlijk genomen): de »intrazerebrale tonische Erregung« is ongelijkmatig over de hersenen verdeeld, is anders bij het wakker worden of bij een specifieke lichamelijke inspanning die aandacht vraagt.
"Wenn das wache Gehirn längere Zeit in Ruhe verbleibt, ohne durch Funktion Spannkraft in lebendige Energie zu verwandeln, so tritt das Bedürfnis und der Drang nach Betätigung ein. Lange motorische Ruhe schafft das Bewegungsbedürfnis (zweckloses Herumlaufen der Tiere im Käfige) und ein peinliches Gefühl, wenn dies Bedürfnis nicht befriedigt werden kann. Mangel an Sinnesreizen, Finsternis, lautlose Stille wird zur Pein; geistige Ruhe, Mangel an Wahrnehmungen, Vorstellungen, an Assoziationsfähigkeit erzeugen die Qual der Langeweile. Diese Unlustgefühle entsprechen einer »Aufregung«, einer Steigerung der normalen intrazerebralen Erregung.
Die vollständig restituierten Hirnelemente machen also auch in der Ruhe ein gewisses Maß von Energie frei, welches, funktionell nicht verwertet, die intrazerebrale Erregung steigert. Dies erzeugt ein Unlustgefühl. Solche entstehen immer, wenn ein Bedürfnis des Organismus nicht Befriedigung findet. Da die hier besprochenen schwinden, wenn das frei gewordene überschüssige Quantum von Erregung funktionell verwendet wird, so schließen wir, daß diese Wegschaffung des Erregungsüberschusses ein Bedürfnis des Organismus sei, und treffen hier zum ersten Male auf die Tatsache, daß im Organismus die »Tendenz zur Konstanterhaltung der intrazerebralen Erregung« (Freud) besteht."(158)
Mensen zijn hier heel verschillend in. Sommige mensen kunnen niet lang stil zitten bijvoorbeeld, andere wel.
"Diese Verschiedenheiten, welche das »geistige Temperament« der Menschen ausmachen, beruhen gewiß auf tiefen Unterschieden ihres Nervensystems; auf dem Ausmaße, in welchem die funktionell ruhenden Hirnelemente Energie frei werden lassen."(159)
Sommige mensen zijn 'nerveuzer', meer opgewonden dan andere. Overschrijding van een bepaald optimum van 'prikkelbaarheid' kan tot schade aan het organisme leiden. Het verschil tussen stimulans ('Anregung') en opwinding ('Aufregung'). Naast externe oorzaken voor 'prikkelbaarheid' zijn er endogene fysiologische (behoefte aan zuurstof, voedsel, water, etc.).
"Während die Anregung nur den Trieb nach funktioneller Verwertung der gesteigerten Erregung wachruft, sucht sich die Aufregung in mehr weniger heftigen, ans Pathologische streifenden oder wirklich pathologischen Vorgängen zu entladen. Sie macht die psychischphysische Grundlage der Affekte aus, und von diesen soll im folgenden die Rede sein."(160)
[Dat dat verschil zo zou werken is natuurlijk een onbewezen uitgangspunt.]
"Den Übergang von diesen endogenen Erregungssteigerungen zu den psychischen Affekten im engeren Sinne bildet die sexuale Erregung und der sexuale Affekt."(161)
"Der Sexualtrieb ist gewiß die mächtigste Quelle von lange anhaltenden Erregungszuwächsen (und als solche, von Neurosen); diese Erregungssteigerung ist höchst ungleich über das Nervensystem verteilt. In ihren höheren Intensitätsgraden ist der Vorstellungsablauf gestört, der relative Wert der Vorstellungen abgeändert, im Orgasmus des Sexualaktes erlischt das Denken fast vollständig.
Auch die Wahrnehmung, die psychische Verarbeitung der Sinnesempfindungen leidet; das sonst scheue und vorsichtige Tier wird blind und taub für die Gefahr. Dagegen steigert sich (mindestens beim Männchen) die Intensität des aggressiven Instinkts; das friedliche Tier wird gefährlich, bis sich die Erregung in den motorischen Leistungen des Sexualaktes entladet."(161)
[Meteen wordt praten over de lichamelijke kant van seksualiteit weer eens doorgetrokken naar dieren. Waarom toch? Er is geen enkele noodzaak om dat te doen.]
"Es bedarf gewiß keiner weiteren Begründung, daß alle jene Störungen des psychischen Gleichgewichtes, welche wir akute Affekte nennen, mit einer Erregungssteigerung einhergehen.() Aber diese gesteigerte Erregung kann nicht in psychischer Tätigkeit verwendet werden. Alle starken Affekte beeinträchtigen die Assoziation, den Vorstellungsablauf. Man wird »sinnlos« vor Zorn oder Schreck. Nur jene Vorstellungsgruppe, welche den Affekt erregt hat, persistiert im Bewußtsein mit höchster Intensität. So ist die Ausgleichung der Aufregung durch assoziative Tätigkeit unmöglich."(162)
"Aber die »aktiven«, »sthenischen« Affekte gleichen die Erregungssteigerung durch motorische Abfuhr aus. Das Jauchzen und Springen der Freude, der gesteigerte Muskeltonus des Zornes, die Zornrede und die vergeltende Tat lassen die Erregung in Bewegungsakten abströmen. Der psychische Schmerz entladet dieselbe in respiratorischen Anstrengungen und in einem sekretorischen Akte, Schluchzen und Weinen. Daß diese Reaktionen die Aufregung mindern und beruhigen, ist Sache der täglichen Erfahrung. Wie schon bemerkt, drückt die Sprache dies in den Terminis »sich ausweinen, austoben« usw. aus; was dabei ausgegeben wird, ist eben die gesteigerte zerebrale Erregung.
Nur einzelne dieser Reaktionen sind zweckmäßig, indem dadurch irgend etwas an der Sachlage geändert werden kann, wie durch die Zornestat und -rede. Die andern sind völlig zwecklos, oder vielmehr sie haben keinen anderen Zweck als die Ausgleichung der Erregungssteigerung und die Herstellung des psychischen Gleichgewichtes. Indem sie dies leisten, dienen sie der »Tendenz zur Konstanterhaltung der zerebralen Erregung«.(162)
Maar dat geldt niet voor asthenische affecten (gemoedstoestanden) zoals schrik en angst.
"Der Schreck lähmt ganz direkt die Motilität wie die Assoziation und ebenso die Angst, wenn die eine zweckmäßige Reaktion des Davonlaufens durch die Ursache des Angstaffektes und durch die Umstände ausgeschlossen ist.()
...die intrazerebrale Erregung ist gewaltig gesteigert, aber sie wird weder in assoziativer noch in motorischer Tätigkeit verbraucht. Beim normalen Menschen gleicht sich die Störung allmählich aus; bei manchen treten aber anomale Reaktionen auf, es bildet sich der »anomale Ausdruck der Gemütsbewegungen« (Oppenheim)."(163)
Breuer vergelijkt opnieuw met elektriciteit: als de spanning te hoog wordt kan er ergens kortsluiting ontstaan op zwakke plekken in het systeem. Bij nerveuze mensen hebben de voorstellingen de neiging om de 'weerstand' te doorbreken waardoor er bijvoorbeeld hartkloppingen en darmproblemen kunnen ontstaan.
"Aber immerhin bestehen beim normalen Menschen Widerstände für den Übergang zerebraler Erregung auf die vegetativen Organe. Sie entsprechen der Isolation elektrischer Leitungen. An jenen Stellen, wo sie anomal gering sind, werden sie bei hochgespannter zerebraler Erregung durchbrochen, und diese, die Erregung des Affektes, geht auf das periphere Organ über. Es entsteht der »anomale Ausdruck der Gemütsbewegung«."(164)
Oorzaken voor problemen: te veel prikkeling / opwinding die niet op de normale manier 'afgevoerd' kan worden of zwakke weerstanden in bepaalde zenuwen (aangeboren dispositie of verworven disposities door een voortdurende te hoge belasting of door ziekte / uitputting / ondervoeding; ook een slecht functionerend orgaan wordt vatbaarder voor een affect dan een gezond orgaan).
De herinnering aan vroegere affecten roept dat affect in meer of mindere mate weer op (al naar gelang de mate waarin dat affect afgereageert kon worden: hoe minder des te heftiger is de latere reactie).
"Hat sich der ursprüngliche Affekt nicht in dem normalen, sondern in einem »abnormen Reflexe« entladen, so wird auch dieser durch die Erinnerung wieder ausgelöst; die von der affektiven Vorstellung ausgehende Erregung wird in ein körperliches Phänomen »konvertiert«. (Freud.)"(166)
[De vraag is alleen wat een abnormale reflex is. Het idee is dat het afreageren niet via de 'normale weg' verloopt, maar zich vastzet in een lichamelijk orgaan dat daartoe gedisponeerd is, het afreageren volgt de weg van de minste weerstand en zoekt dat orgaan op. Het oorspronkelijke affect is vaak niet meer bewust aanwezig, maar de lichamelijke problemen wel.]
"Das hysterische Phänomen (abnormer Reflex) erscheint auch intelligenten und gut beobachtenden Kranken nicht als ideogen, weil die veranlassende Vorstellung nicht mehr affektiv betont und nicht mehr vor anderen Vorstellungen und Erinnerungen ausgezeichnet ist; es erscheint als rein somatisches Phänomen, scheinbar ohne psychologische Wurzel."(167)
"Dies ist die Bahnung abnormer Reflexe nach den allgemeinen Gesetzen der Assoziation. Manchmal aber (freilich nur bei höheren Graden von Hysterie) liegen zwischen dem Affekte und seinem Reflexe wirkliche Reihen von assoziierten Vorstellungen; das ist die Determinierung durch Symbolik. Es sind oft lächerliche Wortspiele, Klangassoziationen, welche den Affekt und seinen Reflex verbinden, aber das geschieht nur in traumhaften Zuständen mit verminderter Kritik und liegt schon außerhalb der hier betrachteten Gruppe von Phänomenen."(168)
"Die Erlebnisse, welche den ursprünglichen Affekt auslösten, dessen Erregung dann in ein somatisches Phänomen konvertiert wurde, bezeichneten wir als psychische Traumen und die so entstandenen Krankheitserscheinungen als hysterische Symptome traumatischen Ursprungs."(168)
"Ja, sehr oft genügt das erste Auftauchen sexualer Empfindungen und Vorstellungen an sich schon, um durch den Konflikt mit der festgewurzelten Vorstellung von sittlicher Reinheit einen hochgradigen Erregungszustand zu schaffen."(169)
"Die Erregung, welche durch sehr lebhafte und durch unvereinbare Vorstellungen erzeugt wird, hat eine normale, adäquate Reaktion; die Mitteilung durch die Rede."(170)
"Wird der Erregung dieser Ausweg versperrt, so konvertiert sie sich manchmal in ein somatisches Phänomen ebenso wie die Erregung traumatischer Affekte, und wir können die ganze Gruppe hysterischer Erscheinungen, welche diesen Ursprung haben, mit Freud als hysterische Retentionsphänomene bezeichnen."(170)
[De vergelijking met de katholieke biecht is typisch. Als je je gewetensnood of je morele conflict maar uitspreekt is het goed. Grote nadruk op de talige kant dus weer: je praat over de dingen, maar je doet niets. Waarom wordt niet aan veranderingen in het handelen gedacht? Waarom wordt bijvoorbeeld niet voorgesteld: masturberen is niet slecht, doe het maar, dat ontspant je? Je hoeft dat morele conflict en die gewetensnood helemaal niet te hebben. En zo verder.]
[De voorbeelden van Breuer laten zien dat er in die tijd in die samenleving veel seksueel geweld voorkwam.]
De weerstand (Abwehr) tegen bepaalde pijnlijke of bedreigende beelden (Vorstellungen).
Ook buiten de hypnose mogelijk. Bijvoorbeeld autohypnose, verstrooidheid, dagsromen, een delirium zoals in gevallen van verliefdheid of ziekenverzorging.
"Im Wachen besteht für die inneren Vorgänge dieser Zustände eine mehr oder minder vollständige Amnesie, während sie in der artifiziellen Hypnose vollständig erinnert werden."(174)
"... wenn die Erinnerung an das psychische Trauma, nach Art eines Fremdkörpers, lange Zeit nach seinem Eindringen noch als gegenwärtig wirkendes Agens gelten muß und doch der Kranke von diesen Erinnerungen und ihrem Auftauchen kein Bewußtsein hat, so müssen wir zugestehen, daß unbewußte Vorstellungen existieren und wirken.
Wir finden aber solche bei der Analyse der hysterischen Phänomene nicht bloß vereinzelt, sondern müssen anerkennen, daß wirklich, wie die verdienstvollen französischen Forscher gezeigt haben, große Komplexe von Vorstellungen und verwickelte, folgenreiche psychische Prozesse bei manchen Kranken völlig unbewußt bleiben und mit dem bewußten psychischen Leben koexistieren; daß eine Spaltung der psychischen Tätigkeit vorkommt und daß diese fundamentale Wichtigkeit hat für das Verständnis komplizierter Hysterien."(178-179)
"Jene Vorstellungen, die wir als in uns lebendig beobachten oder beobachten würden, wenn wir darauf acht hätten, nennen wir bewußte. Das sind in jedem Zeitmomente nur sehr wenige; und wenn außer diesen noch andere aktuell sein sollten, müßten wir sie unbewußte Vorstellungen nennen."(179)
"Ein großer Teil dessen, was wir Stimmung nennen, stammt aus solcher Quelle, aus Vorstellungen, die unter der Schwelle des Bewußtseins existieren und wirken. – Ja, unsere ganze Lebensführung wird fortwährend von unterbewußten Vorstellungen beeinflußt."(180)
"Es scheint aber schwer einzusehen, wie eine Vorstellung zugleich intensiv genug sein sollte, um z.B. eine lebhafte motorische Aktion hervorzurufen und doch nicht genug, um bewußt zu werden."(180)
"Die Helligkeit unserer Vorstellungen und damit ihre Fähigkeit, vom Selbstbewußtsein beobachtet zu werden, bewußt zu sein, ist mitbedingt von dem Lust- oder Unlustgefühle, welches sie erwecken, von ihrem Affektwerte."(180)
"Die Existenz solcher bewußtseinsunfähiger Vorstellungen ist pathologisch. Beim Gesunden treten alle Vorstellungen, welche überhaupt aktuell werden können, bei genügender Intensität auch ins Bewußtsein. Bei unseren Kranken finden wir nebeneinander den großen Komplex bewußtseinsfähiger und einen kleineren bewußtseinsunfähiger Vorstellungen. Das Gebiet der vorstellenden psychischen Tätigkeit fällt bei ihnen also nicht zusammen mit dem potentiellen Bewußtsein; sondern dieses ist beschränkter als jenes. Die psychische vorstellende Tätigkeit zerfällt hier in eine bewußte und unbewußte, die Vorstellungen in bewußtseinsfähige und nicht bewußtseinsfähige. Wir können also nicht von einer Spaltung des Bewußtseins sprechen, wohl aber von einer Spaltung der Psyche."(182)
[Oppassen voor ruimtelijke metaforen over het bewustzijn en het onderbewustzijn en wat dies meer zij, zegt Breuer terecht.]
"Von der vollkommen bewußten Vorstellung, welche einen ungewöhnlichen Reflex auslöst, bis zu jener, die niemals im Wachen, sondern nur in der Hypnose ins Bewußtsein tritt, geht eine kaum unterbrochene Stufenleiter durch alle Grade der Schattenhaftigkeit und Unklarheit. Trotzdem halten wir den Nachweis für erbracht, daß in höheren Graden von Hysterie die Spaltung der psychischen Tätigkeit besteht, und sie allein scheint eine psychische Theorie der Krankheit möglich zu machen."(185)
"Janet hält eine bestimmte Form angeborener geistiger Schwäche für die Disposition zur Hysterie. Demgegenüber möchten wir unsere Anschauung kurz im folgenden formulieren: Die Spaltung des Bewußtseins tritt nicht ein, weil die Kranken schwachsinnig sind, sondern die Kranken erscheinen schwachsinnig, weil ihre psychische Tätigkeit geteilt ist und dem bewußten Denken nur ein Teil der Leistungsfähigkeit zur Verfügung steht."(186-187)
"Wir möchten zum Vergleiche von den Zuständen der Normalen nicht die Konzentration der Aufmerksamkeit herbeiziehen sondern die Präokkupation. Wenn ein Mensch durch eine lebhafte Vorstellung, z.B. eine Sorge, »präokkupiert« ist, wird seine geistige Leistungsfähigkeit in ähnlicher Weise herabgesetzt."(187)
Later wordt opgemerkt dat precies dat ook de ruimte geeft voor hypnotische suggesties.
"Soziale Verhältnisse erzwingen oft solche Verdoppelungen auch intensiven Denkens, wie z.B. wenn eine Frau in quälender Sorge oder leidenschaftlicher Aufregung ihre geselligen Pflichten und die Funktionen der liebenswürdigen Wirtin erfüllt. "(188-189)
"Erfahrungsgemäß spielen Krankenpflege und Sexualaffekt auch die Hauptrolle in den meisten genauer analysierten Krankengeschichten Hysterischer."(189)
"Die Beobachtungen und Analysen Freuds beweisen, daß die Spaltung der Psyche auch durch die »Abwehr«, durch die willkürliche Abwendung des Bewußtseins von peinlichen Vorstellungen bedingt sein kann. Aber doch nur bei manchen Menschen, denen wir deshalb eine psychische Eigenart zuschreiben müssen. Bei normalen Menschen gelingt die Unterdrückung solcher Vorstellungen, und dann schwinden sie vollständig, oder sie gelingt nicht, und dann tauchen sie immer wieder im Bewußtsein auf. Worin jene Eigenart besteht, weiß ich nicht zu sagen."(190)
"In den Anamnesen männlicher Hysteriker begegnet man dieser Form der Erkrankung gewöhnlich unter dem Namen: Gehirnentzündung; bei weiblichen Hysterien gibt die Ovarie dabei Anlaß zu der Diagnose: Bauchfellentzündung."(190)
[Er zijn dus blijkbaar ook mannelijke hysterici. Er is pas een casus van een man opgedoken tot nu toe. Overigens vind ik die koppeling aan hersenen dan wel aan de baarmoeder nogal gemakkelijk en nogal bevooroordeeld ook.]
"Fragen wir nun, was die in den letzten Jahren gewonnene Kenntnis der psychischen Spaltung für das Verständnis der Hysterie geleistet hat. Es scheint viel und Bedeutungsvolles zu sein. Diese Erkenntnis ermöglicht, scheinbar rein somatische Symptome auf Vorstellungen zurückzuführen, die aber im Bewußtsein der Kranken nicht zu finden sind. Es ist überflüssig, nochmals hierauf einzugehen."(191)
"Die unbewußte, gespaltene Psyche der Hysterie ist eminent suggestibel, der Armut und Unvollständigkeit ihres Vorstellungsinhaltes wegen. Aber auch die Suggestibilität der bewußten Psyche mancher Hysterischen scheint hierauf zu beruhen. Ihrer originären Anlage nach sind sie erregbar; frische Vorstellungen sind bei ihnen von großer Lebhaftigkeit. Dagegen ist die eigentliche intellektuelle Tätigkeit, die Assoziation, herabgesetzt, weil dem wachen Denken, der Abspaltung eines »Unbewußten« wegen, nur ein Teil der psychischen Energie zur Verfügung steht."(193)
"Die Adoleszenten, welche später hysterisch werden, sind vor ihrer Erkrankung meist lebhaft, begabt, voll geistiger Interessen; ihre Willensenergie ist oft bemerkenswert. Zu ihnen gehören jene Mädchen, die nachts aufstehen, um heimlich irgend ein Studium zu treiben, das ihnen die Eltern aus Furcht vor Überanstrengung versagten. Die Fähigkeit besonnenen Urteils ist gewiß ihnen nicht reichlicher gegeben als anderen Menschen. Aber selten findet man unter ihnen einfache, stumpfe Geistesträgheit und Dummheit. Die überströmende Produktivität ihrer Psyche brachte einen meiner Freunde zu der Behauptung: die Hysterischen seien die Blüte der Menschheit, freilich so steril, aber auch so schön wie die gefüllten Blumen.
Ihre Lebhaftigkeit und Unrast, ihr Bedürfnis nach Sensationen und geistiger Tätigkeit, ihre Unfähigkeit, Monotonie und Langweile zu ertragen, lassen sich so formulieren: sie gehören zu jenen Menschen, deren Nervensystem in der Ruhe ein Übermaß von Erregung frei macht, welches Verwendung fordert. Während und infolge der Pubertätsentwicklung tritt zu dem originären Überschusse noch jene gewaltige Steigerung der Erregung, welche von der erwachenden Sexualität, von den Geschlechtsdrüsen ausgeht. Nun ist ein übergroßes Quantum freier nervöser Erregung verfügbar für pathologische Phänomene: aber damit diese in Form hysterischer Krankheitserscheinungen auftreten, dazu braucht es offenbar noch einer andern, spezifschen Eigenart des Individuums. Denn die große Mehrzahl der lebhaften, erregten Menschen wird ja doch nicht hysterisch.
Diese Eigenart konnte ich oben nur mit dem vagen und inhaltsarmen Worte: »abnorme Erregbarkeit des Nervensystems« bezeichnen.() Diese Vorstellung von dem immer vorhandenen Erregungsüberschusse, welchem die sensiblen, vasomotorischen und viszeralen Apparate zugänglich sind, kann vielleicht schon einige pathologische Phänomene decken."(194-195)
[De relatie tussen levendigheid van geest en aanleg voor hysterie. De oplossing zou simpelweg kunnen zijn om mensen kansen te bieden iets met hun levendigheid en talenten te doen. Het blijft overigens onduidelijk WAAROM sommige levendige mensen hysterie ontwikkelen en anderen niet. Een afwijkende prikkelbaarheid van het zenuwstelsel is wel een erg nietszeggende verklaring. Wat is dat dan en waarom is die er dan? En is het dan uiteindelijk toch allemaal genetische aanleg?]
"Wir sehen so oft Adoleszenten, welche zwar erregbar, aber gesund waren, während der Pubertätsentwicklung an Hysterie erkranken, daß wir uns fragen müssen, ob dieser Prozeß nicht dort die Disposition schafft, wo sie originär noch nicht vorhanden ist. Und allerdings müssen wir ihm mehr zuschreiben als die einfache Steigerung des Erregungsquantums; die Geschlechtsreifung greift im ganzen Nervensysteme an, überall die Erregbarkeit steigernd und die Widerstände herabsetzend. Das lehrt die Beobachtung der nicht hysterischen Adoleszenten, und wir sind darum berechtigt zu glauben, daß sie auch die hysterische Disposition herstelle, soweit diese eben in dieser Eigenschaft des Nervensystemes besteht. Damit anerkennen wir bereits die Sexualität als einen der großen Komponenten der Hysterie. Wir werden sehen, daß ihr Anteil daran ein noch viel größerer ist und daß sie auf den verschiedensten Wegen zum Aufbaue der Krankheit mitwirkt."(197-198)
"Die meisten und wichtigsten der abgewehrten und konvertierten Vorstellungen haben sexuellen Inhalt. Sie liegen einem großen Teil der Pubertätshysterie zugrunde. Die heranreifenden Mädchen – um diese handelt es sich hauptsächlich – verhalten sich zu den sexualen Vorstellungen und Empfindungen, die auf sie eindringen, sehr verschieden. Bald mit voller Unbefangenheit, wobei die einen das ganze Gebiet ignorieren und übersehen. Die anderen nehmen sie so an wie die Knaben; das ist bei Bauern- und Arbeitermädchen wohl die Regel. Wieder andere haschen mit mehr oder minder perverser Neugier nach allem, was Gespräch und Lektüre ihnen an Sexualem bringt; und endlich die feinorganisierten Naturen von großer sexualer Erregbarkeit, aber ebenso großer moralischer Reinheit, welche alles Sexuale als unvereinbar mit ihrem sittlichen Inhalt empfinden, als Beschmutzung und Befleckung.3 Diese verdrängen die Sexualität aus ihrem Bewußtsein, und die affektiven Vorstellungen solchen Inhaltes, welche somatische Phänomene verursacht haben, werden als »abgewehrte« unbewußt.
Die Neigung zur Abwehr des Sexualen wird noch verstärkt dadurch, daß die sinnliche Erregung bei der Jungfrau eine Beimischung von Angst hat, die Furcht vor dem Unbekannten, Geahnten, was kommen wird, während sie bei dem natürlichen, gesunden, jungen Manne ein unvermischt aggressiver Trieb ist. Das Mädchen ahnt im Eros die furchtbare Macht, die ihr Schicksal beherrscht und entscheidet, und wird durch sie geängstigt. Um so größer ist die Neigung, wegzublicken und das Ängstigende aus dem Bewußtsein zu verdrängen.
Die Ehe bringt neue sexuale Traumen. Es ist zu wundern, daß die Brautnacht nicht häufiger pathogen wirkt, da sie doch leider so oft nicht erotische Verführung, sondern Notzucht zum Inhalte hat. Aber freilich sind ja auch die Hysterien junger Frauen nicht selten, welche darauf zurückzuführen sind und schwinden, wenn sich im Verlaufe der Zeit der Sexualgenuß eingestellt und das Trauma verwischt hat. Auch im weiteren Verlaufe vieler Ehen kommen sexuale Traumen vor. Jene Krankengeschichten, von deren Publikation wir absehen mußten, enthalten davon eine große Zahl, perverse Anforderungen des Mannes, unnatürliche Praktiken usw. Ich glaube nicht zu übertreiben, wenn ich behaupte, die große Mehrzahl der schweren Neurosen bei Frauen entstamme dem Ehebett."(198-199)
[Hier barst het dus van de stiekeme normatieve uitgangspunten. De man is seksueel agressief, de vrouw ondergaat het met angst, tijdens het huwelijk is ze aan de grillen van haar man overgeleverd. Nergens zie ik een kritiek op de mannen- en vrouwenrollen in de samenleving of in die milieus. Je zou minstens de vraag kunnen stellen WAAROM het zo is.]
"Die naive Beobachtung unserer Vorgänger, deren Rest wir im Worte »Hysterie« bewahren, ist der Wahrheit näher gekommen als die neuere Anschauung, welche die Sexualität fast in letzte Linie stellt, um die Kranken vor moralischem Vorwurfe zu bewahren. Gewiß sind die sexualen Bedürfnisse der Hysterischen gerade so individuell verschieden groß und nicht stärker als bei den Gesunden. Aber sie erkranken an ihnen, und zwar großenteils gerade durch ihre Bekämpfung, durch die Abwehr der Sexualität."(200)
"Und überdies ist der sexuale Orgasmus selbst mit seiner Fülle von Affekt und der Einengung des Bewußtseins den hypnoiden Zuständen nahe verwandt."(201)
Weer terug naar de hysterie. Nieuwe ervaringen hebben gemaakt dat Freud anders naar de hysterie en naar de eerder beschreven methode is gaan kijken. Hij zegt aan het begin:
"Es wäre unrecht, wenn ich versuchen wollte, meinem verehrten Freunde J. Breuer zuviel von der Verantwortlichkeit für diese Entwicklung aufzubürden. Die folgenden Ausführungen bringe ich daher vorwiegend im eigenen Namen.
Als ich versuchte, die Breuersche Methode der Heilung hysterischer Symptome durch Ausforschung und Abreagieren in der Hypnose an einer größeren Reihe von Kranken zu verwenden, stießen mir zwei Schwierigkeiten auf, in deren Verfolgung ich zu einer Abänderung der Technik wie der Auffassung gelangte."(50)
[Ook Freud blijft bijzonder beleefd tegenover zijn leermeester Breuer. Bezwaren worden zakelijk gehouden.]
Die twee moeilijkheden. Het afreageren (de katharsis) in de hypnose lukte niet bij iedereen
1--omdat niet iedereen zich even gemakkelijk laat hypnotiseren;
2--omdat de afbakening met andere neurosen niet altijd duidelijk was.
Eerst wordt het tweede probleem besproken. Bij sommige patiënten die als hysterisch gediagnosticeerd werden lukte de katharsis niet, bij andere patiënten die niet als hysterisch werden gediagnosticeerd juist wel. Freud onderzoekt dan de aetiologie van alle neurosen en komt uit bij het seksuele moment daarin.
"Es drängte sich mir zunächst die Erkenntnis auf, daß, insofern man von einer Verursachung sprechen könne, durch welche Neurosen erworben würden, die Ätiologie in sexuellen Momenten zu suchen sei. Daran reihte sich der Befund, daß verschiedene sexuelle Momente, ganz allgemein genommen, auch verschiedene Bilder von neurotischen Erkrankungen erzeugen."(51)
Freud onderscheidt neurasthenie en dwangneurose. Daarnaast ziet hij angstneurose die een seksuele oorzaak heeft. Een en ander zette hij af tegen de hysterie en zijn symptomen. Neurasthenie en angtsneurose zie je vaak in zuivere vorm wat bij hysterie en dwangneursoses niet vaak voorkomt. Hysterie is dus klinisch onzelfstandig, komt vaak met angstneurosen en haar seksuele achtergrponden voor, is vaak component van een gemengde neurose. Freud wil er de casussen op na kijken.
"Anna O., die Kranke Breuers, scheint dem zu widersprechen und eine rein hysterische Erkrankung zu erläutern. Allein dieser Fall, der so fruchtbar für die Erkenntnis der Hysterie geworden ist, wurde von seinem Beobachter gar nicht unter den Gesichtspunkt der Sexualneurose gebracht und ist heute einfach für diesen nicht zu verwerten."(53)
[Dat is een stevige kritiek op Breuer. Maar Freud toont ook begrip: in zijn eigen casus met Emmy vN en Elisabeth vR hield hij de seksuele aspecten ook buiten de deur:]
"Als ich die zweite Kranke, Frau Emmy v. N., zu analysieren begann, lag mir die Erwartung einer Sexualneurose als Boden für die Hysterie ziemlich ferne; ich war frisch aus der Schule Charcots gekommen und betrachtete die Verknüpfung einer Hysterie mit dem Thema der Sexualität als eine Art von Schimpf – ähnlich wie die Patientinnen selbst es pflegen. Wenn ich heute meine Notizen über diesen Fall überblicke, ist es mir ganz unzweifelhaft, daß ich einen Fall einer schweren Angstneurose mit ängstlicher Erwartung und Phobien anerkennen muß, die aus der sexuellen Abstinenz stammte und sich mit Hysterie kombiniert hatte.() Fall 5, der des Fräuleins Elisabeth v. R., ist wiederum nicht als Sexualneurose erforscht;"(53)
Het is dus nodig om bij hysterie vooral ook te zoeken naar seksuele oorzaken.
Het belang van al die overlappingen van ziektebeelden is groot. De kathartische methode werkt namelijk alleen daar waar hysterie een belangrijke rol speelt.
"Ich möchte mich nämlich der Behauptung getrauen, daß sie – prinzipiell – sehr wohl imstande ist, jedes beliebige hysterische Symptom zu beseitigen, während sie, wie leicht ersichtlich, völlig machtlos ist gegen Phänomene der Neurasthenie und nur selten und auf Umwegen die psychischen Folgen der Angstneurose beeinflußt. Ihre therapeutische Wirksamkeit wird also im einzelnen Falle davon abhängen, ob die hysterische Komponente des Krankheitsbildes eine praktisch bedeutsame Stelle im Vergleich zu den anderen neurotischen Komponenten beanspruchen darf oder nicht."(55)
Andere beperkingen van die methode. 2° Ze neemt geen oorzaken weg, maar alleen symptomen - die dus door andere vervangen kunnen worden. 3° Neurosen ontstaan altijd door meerdere factoren tegelijkertijd (ze zijn "überdeterminiert"). 4° Tenslotte werkt de methode veel meer bij chronische, nauwelijks bij acute hysterie.
De methode stelt grote eisen aan de arts qua tijd en inzet. Persoonlijke betrokkenheid bij de patiënt speelt een grote rol.
"Ich könnte mir nicht vorstellen, daß ich es zustande brächte, mich in den psychischen Mechanismus einer Hysterie bei einer Person zu vertiefen, die mir gemein und widerwärtig vorkäme, die nicht bei näherer Bekanntschaft imstande wäre, menschliche Sympathie zu erwecken, während ich doch die Behandlung eines Tabikers oder Rheumatikers unabhängig von solchem persönlichen Wohlgefallen halten kann."(59)
[Tja, niet echt gek. Maar die attitude geeft toch ook te denken. Wat als je dus met iemand moet werken die je niet sympathiek vindt? Doe je dan nog wel je best, kun je dan nog wel vertrouwen wekken, heb je dan niet automatisch minder succes met je therapie? En bij hoeveel van de casussen die Freud naar voren brengt was dat het geval? Ik denk niet dat hij er iets over zegt. Het kan verder ook een rol spelen in de selectie van de patiënten. Het zou kunnen bepalen dat we almaar vrouwen als patiënten zien, dat we in die casussen vrijwel nooit mannen zien opduiken. Het is van belang om een indruk te krijgen van de waarden en normen van Freud en alle andere psychoanalytici en psychotherapeuten.]
De methode stelt ook grote eisen aan de patiënt. Deze moet een zekere intelligentie hebben en totaal vertrouwen hebben in de arts.
"Man braucht die volle Einwilligung, die volle Aufmerksamkeit der Kranken, vor allem aber ihr Zutrauen, da die Analyse regelmäßig auf die intimsten und geheimst gehaltenen psychischen Vorgänge führt. Ein guter Teil der Kranken, die für solche Behandlung geeignet wären, entzieht sich dem Arzte, sobald ihnen die Ahnung aufdämmert, nach welcher Richtung sich dessen Forschung bewegen wird. Für diese ist der Arzt ein Fremder geblieben. Bei anderen, die sich entschlossen haben, sich dem Arzte zu überliefern und ihm ein Vertrauen einzuräumen, wie es sonst nur freiwillig gewährt, aber nie gefordert wird, bei diesen anderen, sage ich, ist es kaum zu vermeiden, daß nicht die persönliche Beziehung zum Arzte sich wenigstens eine Zeitlang ungebührlich in den Vordergrund drängt; ja, es scheint, als ob eine solche Einwirkung des Arztes die Bedingung sei, unter welcher die Lösung des Problems allein gestattet ist."(59-60)
Hypnose is een middel dat daar bij past. Freud erkent dat hij via de hypnose wel eens schade aangericht zal hebben, al vindt hij toch vooral dat met hypnose heel veel therapeutische winst te behalen valt, vooral wanneer dat liggend gebeurt.
Nu terug naar het eerste probleem.
"Ich bedurfte ja der Hypnose zur Erweiterung des Gedächtnisses, um die im gewöhnlichen Bewußtsein nicht vorhandenen pathogenen Erinnerungen zu finden, mußte also entweder auf solche Kranke verzichten oder diese Erweiterung auf andere Weise zu erreichen suchen."(61)
Niet hypnotiseerbaar zijn mensen met weerstanden (die niet willen). Maar Freud ontdekt dat het zonder hypnose ook mogelijk is herinneringen terug te halen, bv. door iemand te laten liggen en de ogen te laten sluiten.
"Durch solche Erfahrungen gewann ich den Eindruck, es würde in der Tat möglich sein, die doch sicherlich vorhandenen pathogenen Vorstellungsreihen durch bloßes Drängen zum Vorschein zu bringen, und da dieses Drängen mich Anstrengung kostete und mir die Deutung nahelegte, ich hätte einen Widerstand zu überwinden, so setzte sich mir der Sachverhalt ohne weiteres in die Theorie um, daß ich durch meine psychische Arbeit eine psychische Kraft bei dem Patienten zu überwinden habe, die sich dem Bewußtwerden (Erinnern) der pathogenen Vorstellungen widersetze. Ein neues Verständnis schien sich mir nun zu öffnen, als mir einfiel, dies dürfte wohl dieselbe psychische Kraft sein, die bei der Entstehung des hysterischen Symptoms mitgewirkt und damals das Bewußtwerden der pathogenen Vorstellung verhindert habe."(62)
Het is duidelijk dat de therapeut een weerstand '(Abwehr') bij de patiënt moet overwinnen, een weerstand die deze heeft tegen het bewustworden van die herinneringen, die als pijnlijk, schaamtevol, enz. ervaren worden. Het is het IK dat hier afweert en censureert. En die verdringing van voorstellingen van het bewustzijn werkt juist pathogeen. Vandaar de noodzaak tot "Drängen" bij de therapeut, door bv. met de hand op het voorhoofd te drukken.
"Da bediene ich mich denn zunächst eines kleinen technischen Kunstgriffes. Ich teile dem Kranken mit, daß ich im nächsten Momente einen Druck auf seine Stirne ausüben werde, versichere ihm, daß er während dieses ganzen Druckes eine Erinnerung als Bild vor sich sehen oder als Einfall in Gedanken haben werde, und verpflichte ihn dazu, dieses Bild oder diesen Einfall mir mitzuteilen, was immer das sein möge. Er dürfe es nicht für sich behalten, weil er etwa meine, es sei nicht das Gesuchte, das Richtige, oder weil es ihm zu unangenehm sei, es zu sagen. Keine Kritik, keine Zurückhaltung, weder aus Affekt noch aus Geringschätzung! Nur so könnten wir das Gesuchte finden, so fänden wir es aber unfehlbar. Dann drücke ich für ein paar Sekunden auf die Stirne des vor mir liegenden Kranken, lasse sie frei und frage ruhigen Tones, als ob eine Enttäuschung ausgeschlossen wäre: Was haben Sie gesehen? oder: Was ist Ihnen eingefallen?"(64)
[Op p.66 spreekt Freud van een onbewuste tweede intelligentie buiten de bewuste eerste intelligentie. Die tweede intelligentie ordent en richt veel psychisch materiaal, past het aan voor een terugkeer in het bewustzijn. Op p.80 heeft Freud het ook over een tweede persoonlijkheid. Dit lijken me voorlopers van de later driedeling.]
Freud geeft vervolgens een aantal voorbeelden van zijn handdrukmethode en komt op p.72 weer terug op het "abwehrlustige Ich". Daar zien we de grondregel weer van het alles zeggen wat er aan associaties in je opkomt, en hoe moeilijk het voor patiënten is die grondregel te volgen, juist vanwege die weerstand. Beelden zijn gemakkelijker te herinneren dan in woorden vervatte omschrijvingen. Hoe kun je een blijvende weerstand overwinnen? Freud noemt een paar mogelijkheden op p.75-76, zoals het opwekken van de intellectuele nieuwsgierigheid naar de therapie of de autoriteit van de arts die benadrukt wordt.
"Es ist also die Arbeit auch mit Hilfe der Druckprozedur keine mühelose. Man hat nur den einen Vorteil gewonnen, daß man aus den Ergebnissen dieses Verfahrens gelernt hat, nach welcher Richtung man zu forschen und welche Dinge man dem Kranken aufzudrängen hat. Für manche Fälle reicht dies aus; es handelt sich ja wesentlich darum, daß ich das Geheimnis errate und es dem Kranken ins Gesicht zu sage; er muß dann meist seine Ablehnung aufgeben."(74-75)
"Man wirkt, so gut man kann, als Aufklärer, wo die Ignoranz eine Scheu erzeugt hat, als Lehrer, als Vertreter einer freieren oder überlegenen Weltauffassung, als Beichthörer, der durch die Fortdauer seiner Teilnahme und seiner Achtung nach abgelegtem Geständnisse gleichsam Absolution erteilt; man sucht dem Kranken menschlich etwas zu leisten, soweit der Umfang der eigenen Persönlichkeit und das Maß von Sympathie, das man für den betreffenden Fall aufbringen kann, dies gestatten."(76)
Twijfel aan de hypnose
Freud is ook aan hypnose gaan twijfelen, omdat daar net zo goed van grote weerstanden sprake kan zijn. Op p.78 geeft Freud nog eens samenvattend zijn materialistische theorie weer over het ontstaan van hysterische verschijnselen, maar nu gecombineerd met de theorie over weerstand en verdringing.
"In der bisherigen Darstellung hat sich uns die Idee des Widerstandes in den Vordergrund gedrängt; ich habe gezeigt, wie man bei der therapeutischen Arbeit zu der Auffassung geleitet wird, die Hysterie entstehe durch die Verdrängung einer unverträglichen Vorstellung aus dem Motive der Abwehr, die verdrängte Vorstellung bleibe als eine schwache (wenig intensive) Erinnerungsspur bestehen, der ihr entrissene Affekt werde für eine somatische Innervation verwendet: Konversion der Erregung. Die Vorstellung werde also gerade durch ihre Verdrängung Ursache krankhafter Symptome, also pathogen. Einer Hysterie, die diesen psychischen Mechanismus aufweist, darf man den Namen »Abwehrhysterie« beilegen."(78)
Hij spreekt van afweerhysterie in tegenstelling tot Breuer. Deze heeft het over hypnoidhysterie.
"Kurz, ich kann den Verdacht nicht unterdrücken, daß Hypnoid- und Abwehrhysterie irgendwo an ihrer Wurzel zusammentreffen, und daß dabei die Abwehr das Primäre ist. Ich weiß aber nichts darüber."(79)
"Ob ich mit dieser Tendenz zur Ausdehnung des Abwehrbegriffes auf die gesamte Hysterie Gefahr laufe, der Einseitigkeit und dem Irrtum zu verfallen, werden ja hoffentlich neue Erfahrungen bald entscheiden."(79)
Het herinneringsmateriaal is 'onbewust', is gelaagd (met een kern die het pathogene idee bevat, met daaromheen chronologisch of thematisch geordend ander herinneringsmateriaal, dat soms meer soms minder direct naar de kern verwijst), en kan een symptoom op meerdere manieren "determinieren, überbestimmen"(83). Het heeft geen zin om die kern meteen aan de patiënt voor te leggen gezien de weerstand (84).
"Die periphersten Schichten enthalten von verschiedenen Themen jene Erinnerungen (oder Faszikel), die leicht erinnert werden und immer klar bewußt waren; je tiefer man geht, desto schwieriger werden die auftauchenden Erinnerungen erkannt, bis man nahe am Kerne auf solche stößt, die der Patient noch bei der Reproduktion verleugnet."(82)
[Freud beschrijft op p.86 ev erg mooi hoe voorzichtig en stap voor stap je te werk moet gaan om verdrongen motieven op het spoor te komen en door de weerstanden heen te smokkelen.]
Belangrijk daarbij is ook "die Miene des Kranken" die duidelijk moet maken wat weerstand oplevert, wat al bewust gemaakt kan worden enz. (87, 93).
[Freud is in zijn therapie dus niet alleen gericht op woorden. Probleem is toch wel in hoeverre je kunt weten dat je op de kern gestoten bent. De symptomen gaan meepraten (89ev), de analyse wordt moeilijker, enz. Maar hoe is met elkaar te verenigen dat de patiënt zich moeilijk kan herkennen in zijn (kern)herinneringen, terwijl hij toch pas zijn symptomen kwijtraakt door het uitspreken ervan?(92)]
Freud gaat ook nog in op de relatie tussen patiënt en arts.
"Ich habe bereits angedeutet, welche wichtige Rolle der Person des Arztes bei der Schöpfung von Motiven zufällt, welche die psychische Kraft des Widerstandes besiegen sollen. In nicht wenigen Fällen, besonders bei Frauen und wo es sich um Klärung erotischer Gedankengänge handelt, wird die Mitarbeiterschaft der Patienten zu einem persönlichen Opfer, das durch irgendwelches Surrogat von Liebe vergolten werden muß. Die Mühewaltung und geduldige Freundlichkeit des Arztes haben als solches Surrogat zu genügen.
Wird nun dieses Verhältnis der Kranken zum Arzte gestört, so versagt auch die Bereitschaft der Kranken; wenn der Arzt sich nach der nächsten pathogenen Idee erkundigen will, tritt der Kranken das Bewußtsein der Beschwerden dazwischen, die sich bei ihr gegen den Arzt angehäuft haben. Soviel ich erfahren habe, tritt dieses Hindernis in drei Hauptfällen ein:
1) Bei persönlicher Entfremdung, wenn die Kranke sich zurückgesetzt, geringgeschätzt, beleidigt glaubt oder Ungünstiges über den Arzt und die Behandlungsmethode gehört hat. Dies ist der am wenigsten ernste Fall; das Hindernis ist durch Aussprechen und Aufklären leicht zu überwinden, wenngleich die Empfindlichkeit und der Argwohn Hysterischer sich gelegentlich in ungeahnten Dimensionen äußern können.
2) Wenn die Kranke von der Furcht ergriffen wird, sie gewöhne sich zu sehr an die Person des Arztes, verliere ihre Selbständigkeit ihm gegenüber, könne gar in sexuelle Abhängigkeit von ihm geraten. Dieser Fall ist bedeutsamer, weil minder individuell bedingt. Der Anlaß zu diesem Hindernisse ist in der Natur der therapeutischen Bekümmerung enthalten. Die Kranke hat nun ein neues Motiv zum Widerstande, welches sich nicht nur bei einer gewissen Reminiszenz, sondern bei jedem Versuche der Behandlung äußert.()
3) Wenn die Kranke sich davor erschreckt, daß sie aus dem Inhalte der Analyse auftauchende peinliche Vorstellungen auf die Person des Arztes überträgt. Dies ist häufig, ja in manchen Analysen ein regelmäßiges Vorkommnis. Die Übertragung auf den Arzt geschieht durch falsche Verknüpfung."(93-94)
"Ich war anfangs über diese Vermehrung meiner psychischen Arbeit recht ungehalten, bis ich das Gesetzmäßige des ganzen Vorganges einsehen lernte, und dann merkte ich auch, daß durch solche Übertragung keine erhebliche Mehrleistung geschaffen sei. Die Arbeit für die Patientin blieb dieselbe: etwa den peinlichen Affekt zu überwinden, daß sie einen derartigen Wunsch einen Moment lang hegen konnte, und es schien für den Erfolg gleichgültig, ob sie diese psychische Abstoßung im historischen Falle oder im rezenten mit mir zum Thema der Arbeit nahm. Die Kranken lernten auch allmählich einsehen, daß es sich bei solchen Übertragungen auf die Person des Arztes um einen Zwang und um eine Täuschung handle, die mit Beendigung der Analyse zerfließe."(96)
Wat de therapeut kan met een patiënt is "hysterisches Elend in gemeines Unglück zu verwandeln"(97)
[Deze studie geeft in grote lijnen Freud's theorie over het onbewuste, de weerstand, de verdringing, de psychoanalytische therapie, de overdracht en zo weer. Dit is een boeiend en inspirerend geschreven stuk.]